Звоните!
(044) 430-30-21
(050) 710-50-19
Приезжайте!
г. Киев,
ул. Мукачевская, 9
Мы работаем:
365/7/24!
Круглосуточно!

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Септический шок наступает в ответ на септицемию и действие бактериальных токсинов. Чаще всего вызывается грамотрицательными бактериями, этиологическим фактором могут быть также грамположительные бактерии, вирусы, грибы, риккетсии.

В ответ на действие бактериальных эндотоксинов запускается синдром системного воспалительного ответа, сопровождаемый повреждением клеточных мембран, в частности, эндотелиоцитов, повышением их проницаемости и перераспределением жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство и внутрь клетки.   Нарушаются реологические свойства эритроцитов.

В процессе развития септического шока выделяют гипер- и гиподинамическую фазы. Для первой характерны: лихорадка, снижение сосудистого сопротивления, нормальный или повышенный сердечный выброс, благодаря чему удерживается нормальное АД, хотя в отдельных случаях может наблюдаться артериальная гипотензия; умеренная тахикардия; одышка; нормальный диурез. Переход в гиподинамическую фазу характеризуется: нарушением сознания, тяжелыми нарушениями перфузии, бледностью и цианозом слизистых, снижением сердечного выброса и повышением сосудистого сопротивления; тахикардией, артериальной гипотензией; нарушением функции легких.

Сосудистая гипореактивность к катехоламинам ограничивает успешное лечение гипотензии при СШ.

Сепсис, как и политравма, является мощным стимулом гиперкоагуляции, поскольку любые воспалительные стимулы активизируют коагуляцию и провоспалительные каскады. При эндотоксемии наблюдается усиление «перекрестной связи» коагуляционных и воспалительных каскадов.
При септическом шоке быстро развивается полиорганная недостаточность.

Основные терапевтические мероприятия при септическом шоке:

  1. Этиологическая терапия антибиотиками или антивирусными препаратами, к которым чувствительна высеваемая микрофлора, обязательная адекватна санация инфекционного очага.
  2. Коррекция гиповолемии внутривенными инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов.
  3. Модуляция тонуса сосудов: симпатомиметики; исследуются показания к применению вазопрессина, метиленового синего, нитратов.
  4. Заместительная терапия глюкокортикоидами при наличии скрытой или явной недостаточности надпочечников.
  5. Симптоматическая терапия возникающих расстройств функций других органов и систем.
  6. Для удаления из крови токсинов могут оказаться эффективными экстракорпоральные методы детоксикации (гемофильтрация, ультрафильтрация, плазмаферез).
  7. Перспективным считается применение препаратов с антикоагулянтной активностью (активированный протеин С, антитромбин), т.к. развивающаяся при септическом шоке гиперкоагуляция является во многих случаях причиной нарушения кровообращения и системного воспаления.

Поскольку механизмом, запускающим септический шок, является инфекция, применяется антимикробная терапия и адекватная санация очага. Антибиотики должны назначаться в соответствии с чувствительностью к ним высеваемой микрофлоры, однако в случаях тяжелой, угрожающей жизни инфекции необходимо раннее эмпирическое назначение антибиотиков.

Одним из патогенетических звеньев септического шока является гиповолемия вследствие потери жидкости из внутрисосудистого русла, поэтому назначается инфузионная терапия. Для плазмозамещающей терапии целесообразно применение гипертонического раствора натрий хлорида / декстрана, улучшающего деятельность ССС при тяжелом сепсисе без серьезных побочных эффектов.

Чаще всего для стабилизации гемодинамики при СШ используют норадреналин или его сочетание с добутамином или допексамином. Менее обосновано при септическом шоке использование адреналина, т.к. в отличие от норадреналина и допамина этот препарат значительно ухудшает спланхнический кровоток. Наиболее эффективной при септическом шоке считают комбинацию норэпинефрина с допамином или добутамином. Перспективным на данный момент представляется использование вазопрессина. Норадреналин-резистентная гипотензия, возникающая при септическом шоке, сопровождается высокой летальностью, снизить которую, возможно, удастся путем инфузии низких доз вазопрессина.

Изучается вопрос о применении метиленового синего (3 мг/кг – для человека). Результаты исследований подтвердили вазоконстрикторный и положительный инотропный эффекты метиленового синего при септическом шоке.
Очень важным является вопрос о пользе применения кортикостероидов при септическом шоке. Надпочечная недостаточность часто возникает при септическом шоке, постановка диагноза в значительной степени зависит от диагностического теста. У больных с СШ и относительной недостаточностью надпочечников низкие дозы гидрокортизона в течение семи дней значительно снижали риск смерти без увеличения риска неблагоприятных осложнений. У больных с септическим шоком без недостаточности надпочечников применение кортикостероидов не оказалось эффективным. Поскольку в клинике часто нет возможности определить уровень кортизола в плазме, следует вводить гормоны в случае рефрактерного к терапии септического шока.

Коагулопатия и системное воспаление – почти универсальные факторы патологии у пациентов с тяжелым сепсисом. При системном воспалении, вызываемом бактериальным токсином, ингибирования тромбина недостаточно для ограничения воспаления, однако при остром повреждении легких угнетение тканевого фактора прерывает эскалацию воспаления. Поэтому коррекция гиперкоагуляции и активация фибринолиза, в частности применение активированного протеина С, представляются очень перспективным направлением лечения тяжелого сепсиса и септического шока.

Использование дротрекогина α  (активированного), обладающего противовоспалительным, антитромботическим, профибринолитическим и другими эффектами снижает относительный риск летальных исходов при грамотрицательной и грамположительной инфекции, пневмонии, брюшных источниках инфекции и шоке.

Плазмаферез может быть важным и безопасным методом снижения смертности у пациентов с тяжелым сепсисом или СШ, дополняющим традиционное лечение.

Токсический шоковый синдром (ТШС). Шок, вызываемый S. аureus и другими видами кокков, некоторые авторы выделяют как отдельный вид. Предрасполагающими факторами являются недавние роды, инфекция в малом тазу, фурункулез.

Симптомами, предшествующими шоку, могут быть лихорадка, понос. Часто одним из ранних симптомов является диффузная эритроматозная сыпь (у людей). В течение 24 – 48 ч развивается полиорганная недостаточность: ЦНС (дезориентация), пищеварительного канала (рвота, понос), почек, печени и тромбоцитопения. В тяжелых случаях ТШС осложняется острым респираторным дистресс-синдромом, отеком мозга, миокардиальной недостаточностью. Диагноз ТШС ставится на основании идентификации возбудителя S. аureus и клинических симптомов. Анализ на гемокультуру обычно отрицательный.

Лечение Токсического шокового синдрома аналогично лечению септического шока. Однако большое значение имеет санация инфекционного очага. Чаще эффективны такие антибиотики как нафциллин, цефалоспорины 1-го поколения (цефалотин), при обнаружении метициллин-резистентных штаммов S. аureus (MRSA) показано назначение ванкомицина, тейкопланина. В некоторых исследованиях наблюдали хорошие результаты при применении клиндомицина.

См. также:

Неопределенный
Tags: 

Добавить комментарий

Plain text

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.